[별지 제4호서식]

(청구인명부의 표지)

(                    ) 조례의 [  ]제정 [  ]개정 [  ]폐지 청구

청구인명부

청 구 사 유 :

서 명 기 간 :      년  월  일부터    년   월   일까지

(제외기간   년  월  일부터   년   월   일까지)

◦◦시ㆍ도       ◦◦시ㆍ군ㆍ자치구(총○○권 중 제○권)

◦◦시ㆍ군ㆍ자치구  ◦◦읍ㆍ면ㆍ동(총○○권 중 제○권)

서명 주민 수 :                   명

위 주민조례청구에 관하여 다음과 같이 청구인명부를 제출(주민e직접 플랫폼의 전자서명부 활용요청 포함)합니다.

청구인의 대표자                   (서명 또는 날인)

대표자의 수임자                  (서명 또는 날인)

작성방법

ㆍ “괄호(   )” 안에는 청구하는 조례의 명칭을 작성합니다.

ㆍ “청구사유”란에는 청구의 취지와 이유를 요약하여 작성합니다.

ㆍ 청구인명부는 시·군·자치구 또는 읍·면·동별로 별도로 철합니다.

ㆍ 서명을 요청한 수임자가 여러 명인 경우 각 수임자를 모두 작성합니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[별지 제5호서식] 청구인명부
청구조례명			조례의 [ ]제정 [ ]개정 [ ]폐지 청구
주요내용			◦ ◦ ◦
서명을 요청한 사람			[ ]대표자 (성명 ) (서명 또는 날인) [ ]수임자 (성명 ) (서명 또는 날인)
위 주민조례청구에 동의하여 다음과 같이 청구인명부에 서명합니다. ※ 대표자 및 수임자는 서명요청시 조례안 및 대표자·수임자증명서를 제시하고 청구취지와 주요내용을 설명하여야 합니다.
번호	성 명	생년월일		주 소 (거소ㆍ체류지)	서명 또는 날인	서명일	비고
작성방법
1. “번호”란에는 서명 순서에 따라 일련번호를 적습니다. 2. “성명”란에는 청구인의 성명을 한글로 적습니다. 3. “주소”란에는 도로명과 건물번호까지 적고 상세주소를 적습니다. 4. “서명 또는 날인”란에는 본인임을 알아볼 수 있도록 자필로 성명을 적거나 도장을 찍습니다. 5. 서명자가 서명을 철회한 경우에는 붉은 선으로 두 줄을 그어 지우고, “비고”란에 철회한 날짜를 적습니다.